天地间的任何事物都始终处于变化中，医学也是这样。今日医学正在经历着一场深刻的变化，它不是一般的渐变或微变，而是指当代医学发展中的新走向、新趋势，是指医学发展进程中的某种质的飞跃，即从生物医学向生物心理社会医学的飞跃，向从现代医学向后现代医学的飞跃。今日的医学，它的目标和价值正在变得多元，它原
现代医学从１５４３年比利时解剖学家维萨里的《人体的结构》一书问世以来，一直沿着技术化的方向前进。从器官病理学、细胞病理学、免疫病理学到现在的基因病理学，可以说在技术上已经发展到了登峰造极的地步。它可以，可以通过胚胎干细胞培育人体需要的组织和器官，可以组装人体，现在医学似乎是无所不能了。现代医学始终抱着这样一种信念：任何疾病都表现为人体某一部分正常体征的变化；使用各种技术手段，一定能找到人体之病变所在，然后采取各种技术手段加以清除；疾病是指有病之躯体，不是身心统一人。现代医学沿着完全依靠技术征服疾病的方向前进，的确获得了空前的成功。许多疾病被治愈了，一些疾病甚至被消除了。但是，人们的健康似乎仍然处于各种各样疾病的威胁之中。一些疾病，尽管使用最先进的诊察手段，却找不到人体患病的部位，而另一些明确无误地存在疾病的基因却未演变为疾病；在治疗方面，尽管我们费尽了力气，用尽了各种手段，许多疾病却无法去除病根，而只能暂时延缓生命或阻断某些症状。疾病被“治愈”了，但病人仍处于“痛苦”之中。所有这些情况令人彷徨。１９７７年，美国纽约罗彻斯特大学精神病学教授恩格尔在《科学》杂志１９６?４２８６?期发表的文章“需要新的医学模型：对生物医学的挑战”指出，当代医学正面临着这样一种挑战：扩充对疾病的研究方法和视野，应将心理、行为、社会因素纳入医学研究的范围。现代医学从二十世纪八十年代以来的重大转变就是在重视和关注疾病的生物因素的同时，也重视调节社会、心理、环境因素对疾病、健康的影响。例如，新的医学观念提出的脑卒中治疗单元（Ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ，ＳＵ）治疗观念，就是将卒中病人的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育综合为一体，形成了对脑卒中病人完整的治疗和管理模式，使治疗、心理干预、康复、人文关怀等医院内外的工作综合为一体，使医院功能向社区延伸，大大提高了脑卒中病人的治愈率和自我管理的能力，降低了致残率。目前ＳＵ已经在英国２５６家医院得到推广，有的地区，如英格兰的普及率达到了８２％。又比如，我国同济大学医学院胡大一教授提出的对急性冠状综合征治疗的五环模式，即将该类病人来院前的照顾、病人的转送、院内各科的配合治疗、编制生命网、社区互动等五个环节全程覆盖，这就体现了生物、心理、社会医学模式的要求。医生们在诊治疾病时，不再限于病人躯体之病变，而是综合考虑生物、心理、社会环境等多种因素对健康的影响，这些都说明，当代医学的观念从理论和实践上正在经历一场深刻的变化。医学在实践上从生物医学走向生物心理社会医学。这是当代医学发生的第一个变化。
当代医学的第二个变化，是医学开始从分析走向综合，从局部走向整体。医学最初是从整体开始的，以后随着现代科学的发展，日渐重视对局部和微观的研究。学科愈分愈细，愈分愈多，每一个医生，都沉迷于自己的专科，期待着在自己狭窄的专业领域里发现点什么。于是，专科以外的人体其他部分，人体的心理、精神部分，人体与社会、环境的部分，在医生们的视野里消失了。但是，当他们陷入这种境地时，他们对自己的专业研究却日渐失真，对疾病的认识和治疗往往事与愿违。例如，据丹麦、瑞典和芬兰的科学家对４５０００（９万人）对双胞胎癌症发病率的研究，遗传性基因的起的作用仅占３０％左右，大多数人患有癌症与环境、精神、生活方式等密切相关（张田勘：解析基因时代，文汇报，２００１年２月１７日）。人们日益认识到，医学的专业分工研究，需要一种新的综合的、整体的方法来补充。这里的所谓整体，是指人的整个机体的整体，是人的机体与人的心理和精神的整体，是人与社会、人与环境和生态的整体，它们都是相互制约的。无视整体，很难对疾病、健康有切实和真正的了解。事物认识的辩证法往往是否定之否定，从起点回到更高层次的原点。医学也是这样。最近一些年来，全人医疗概念的提出，就反映了医学整体化的趋势。所谓全人医疗，就是从病人的整体情况来把握对疾病的治疗。它包括对疾病的生物学、社会学、心理和行为学、疾病史和疾病经济学的了解。其目标不仅是要解除病痛，还要解除产生疾病造成的心理痛苦，使病人身心全面康复。与全人医疗或整体医疗相适应，一些国家和地区，正在试验将医院的科室重新组合，克服只见疾病而不见病人的缺陷。如英国的一些医院正在尝试组织多专业的团队和每周一次的多专业的会议，创造全视角观察和治疗疾病的条件，以适应全人医疗的需要；我国北京有的医院也在试图建立疾病中心，打破传统医院的结构，以克服单纯以医生的专业设置科室、仅从专科角度了解病人，忽略了病人的整体的缺陷，实现以病人为中心而不是以医生为中心的目标。所有这些，都表明医学已经开始了从只重病也重视人、从只重局部的专科同时也重视整体综合医疗的变化。这是当代医学第二个变化。
医学在其开始时，是依靠人体自然力来治愈疾病的。希腊著名的医学家希波克拉底曾说：“治愈是通过自然力而获得。而自然力是生命所造成的。医师实施治疗的目的，是帮助恢复自然力。”（卡斯蒂廖尼：《医学史》，第１３１页，广西师范大学出版社，２００３）中医的扶正祛邪，也是这种观点的反映。但是，随着近代医学的进步，医学的治疗思想发生了很大的变化。现代医学认为自身有无限的威力，认为医学可以代替自然力、可能越过自然力以治愈疾病。十八世纪法国唯物主义思想家和医学博士拉・美特利（Ｌａ Ｍｅｔｔｒｉｅ）出版了《人是机器》一书，他认为人是机器，肺、胃、心脏等都同样受机械运动规律支配。在这种医学思想影响下，后来就产生了许多大切、大换、介入、甚至重新组装机体的机械式治疗方法，也的确治愈了许多疾病，减轻了病人的一些疼痛。但是，其方法对那些愈来愈成为人类健康威胁的全身性疾病和各种慢性病来说则无能为力。即使对那些病变部位明确的急性病来说，其结果常是，疾病是被控制或治愈了，但人的机体却衰弱了，病人往往处于终身痛苦之中。这些情况使人们想起了人类过度征服自然所招致的土地沙漠化、环境污染、河流干枯、气候变暖的后果。反思机械式医学治疗的局限性，促使一些医学家们调整以往的观点，以微创和无创的、减少对机体的损伤和保护机体自然力为医学努力的方向。２００４年３月，英国的新英格兰医学杂志发表一篇患者指南的编辑部文章，列举了他们经过对６０种疾病的调查的最好的办法是不给治疗。英国《独立报》就此发表评论，指出这是对现代医学神话的挑战。同时，鉴于现代医学在对付慢性病、老年病方面力不从心的状况，世界卫生组织多次呼吁各国重视传统医学，要求现代医学从传统医学、自然疗法中吸取营养，以传统医学补充现代医学之不足。正是在这种情况下，中医中药，自然疗法，正骨疗法等等，在许多国家方兴未艾。从单纯依靠外力到依靠机体的整体自然力，从大切、大换到微创、小创，甚至无创，现代医学与传统医学的结合，这是当代医学正在经历的第三个变化。
现代医学在陶醉于自身成就的时候，它又比过去任何时候都令人胆颤心惊。美国等１４个国家组成的一个研究小组认为：“现代医学的进步是一把双刃剑。具有讽刺意味的是，医学的成功正是它所面临的许多困难之根源。虽然新技术能治愈疾病和延长生命，它也孕育着一系列不可预见的挑战。更长的寿命常伴以更多的疾苦、疾患和更为昂贵的代价。”（〔美〕海斯廷中心：《医学目的：确定新的优先战略》，载《医学与哲学》，１９９７年第４期）。现代医学由于广泛地采用高新技术，对人体的干预愈来愈深、愈来愈广，诸如基因治疗、基因调控、基因修饰、基因增强、异种移植等，其后果很难预测，需要经历长时期的检验，而由于在市场催化下出现的一些新技术，缺乏长期的实践和观察，没有可靠的安全标准，再加上利益驱动而形成的滥用及过度使用，以至医疗安全日益突出。近些年来，人们相继对医疗安全提出了这样或那样的质疑：在医学取得如此辉煌成就的时候，为什么医学灾难又如此之多。据美国国家科学院医学研究所（ＩＯＭ）１９９９年统计，美国每年有９．８万名患者因医疗过失死于５０００家医院，列为美国的第八大死因，排在交通事故、艾滋病、乳癌之前，相当于每年有３９０架满载乘客的大型喷气式客机坠毁一样。据《波士顿环球报》２００４年７月１７日发表的一篇文章称，这一数字与实际情况相比少了一半。我国每年死于药物不良反应的也达２０万人之多，每年５００万聋儿中有５０万是药物中毒所致；如今，医学技术对人体和生命之干预如此之多、如此之大、如此之深，将会给人类带来什么后果？技术如此大量侵入到人体自然天性的领域，会不会改变人对生命的看法？后一代人会不会把生命只看作是另一种可操纵的计算机程序？人类生命的尊严和神圣何在？今天，人们对医学怀着深切的期待，却又诚惶诚恐，担心医学加害于自身。医学是随着减轻人类病痛的愿望而诞生，因需要解释疾病现象而发展成为科学。医学岂可为人类制造痛苦和灾难？如今医学在人们心中留下的这种恐惧情结，无疑是谁也未曾预料的。医疗灾难威胁人类这无疑也是当代医学发展过程中出现的第四个变化。
医学生活化是当代医学的第五个变化。所谓医学的生活化，就是运用医学知识技术，去解决那些非医学范围的问题。治病防病是几千年以来医学唯一的目标。可是，现时由于社会压力等原因，医学正在被诱惑去从事许多与治病防病毫无关系的事情。如有人不喜欢自己的性别，想用医疗手段变性；有人为了改换身份以至于要求整容变脸；有人为继嗣问题接受试管婴儿、借腹怀胎等非自然方法。医学生活化的典型例子是用药物治疗忧郁症。西班牙的《趣味》２００４年月１２月号刊载的一篇文章，介绍西班牙桑多斯公司的一则镇静药广告。该广告说：“此药可以帮助那些初来乍到、人生地不熟的人交朋友，帮助经理们保持活力，帮助婆婆不再受儿媳妇的气。”（《参考消息》，２００４年月１月２６日９版）医学生活化引起了我们对许多问题思考：例如：我们是否要重新定义医学？医学参与社会问题的解决，可能引发出何种社会后果？是否可以允许医生从事与医学无关的事？这样做与医生的社会角色有无冲突？我们将如何面对这个开刀、吃药不治病的时代？医学走进非医学领地，是福还是祸？
当今医学最令人担忧第六个变化，是医学与市场的结合。在古代，医学是“仁术”，以济世救人为本，与谋利不沾边。现代社会的道德准则也将生命、健康权列为基本人权，见联合国１９４８年发表的《世界人权宣言》。然而，在今天的许多地方，基本的保健权、生命权却需要购买了。无可否认，现代医学需要巨大的资金来支持它的发展和研究；但它同时也为资本提供了丰厚的回报，药品商、医疗器械商、医院经营者都可以从中得利。因此，一些医保服务，明确地划入市场经营；保健服务通过各种形式大量吸引社会资本；医学、医院与药品器械商联手经营销售医药产品，已不是什么秘密。美国的一项调查表明，在过去的２５年中，制药商从销售抗生素和抗焦虑药品的少数公司发展为价值４０００亿美元的企业，成为世界上最有利可图的行业，一个医生、医院经营者与医药商的商业联盟也就在许多国家已经形成了。美国就医生收取制药公司好处费的一项调查表明，医药行业通过向医生赠送好处费以销售药品的情况是严重的。帕帕斯和其他八位受访的肝病专家说，医生向每一位病人开具先灵葆雅公司治疗丙肝的药物Ｉｎｔｒｏｎ Ａ，公司就付给医生１０００到１５００美元；另一个医生收到这个公司一万美元的支票，称是对他执行与该公司一项协议的报酬（美《国际先驱论坛报》：美国调查制药公司行贿，２００４年６月２９日）。在我国，医生收红包，已成为久治不愈的顽症。汕头城市调查队的一份调查表明，该市住院病人向医生送红包的高达７５．８％。医学与市场的结合，还表现在医院的经营方向的转变。现今，许多大医院，实际上已经将谋利作为经营的首选目标。许多院长们都在相互追赶和比赛高额的营业指标。他们通过过度检查、过度用药、过度治疗、巧立收费项目和其他种种办法，从病人那里获取高额医药费用。对某市的医院调查表明，八年中医院的营业额从２．３９亿元猛升至２６．５５亿元，增加１１倍之多。在这里，医疗保健的目标悄悄发生了改变，治病救人的方针衍变为聚集钱财的目标。医学以获取利润为目标使人们对医学产生了种种质疑和困惑。医学能够这样做吗？医学将会走向何方？医学将给人类带来什么？谁都知道，医学不同于一般的产业，医患之间，信息的不对称造成他们不是市场上买卖双方平等的交易伙伴，病人无法与医生讨价还价，这就决定了医疗保健服务不是市场行为。因此，在全世界范围内都出现了不赞成医疗保健服务市场化、要求国家加强调节与控制，以维护保健服务公正与正义的呼声。实践表明：市场固然能够赋予保健服务和医学以更多的可能性，但同时也有更多的危险性；保健服务产业化，对于个人选择和提高效益有其合理性，但也冒着颠覆它们本身的危险，对于医学目的本身都是一个巨大的威胁。
医学的第七个变化是在治病的同时也制造疾病。近几十年来，随着社会的不断进步和医学科学的发展，许多疾病不断被制服，人类的预期寿命不断延长。但不可思议的是，我们所碰到的疾病却比任何时候都多了，其中许多是前所未有的新病。人们是不是更容易生病了？西班牙的一份刊物《荟萃》刊载的一篇题为“编造疾病”的文章说：一些医生和科学家说，不少疾病是“编造”出来的。制药公司为牟取利益，将人类健康变成了一个大市场，而人们对健康的过度关注也使他们产生了恐病症。医药卫生专家阿兰查・德索赫警告说：“人类健康世界的悲观景象是制药公司一手造成的，实际上致命性疾病已经越来越少。”这篇文章还援引科学家兼记者的约尔格・布勒希在他撰写、由德国出版社出版的畅销书《疾病发明家》中披露的制药公司获取巨大利润的过程。布勒希列举了五种商业操纵疾病的模式：将正常生命现象包装成疾病（比如掉头发）；将个人或社会问题看成疾病（如情绪不稳定）；将可能的危险视为疾病（如胆固醇含量）；将偶然的现象视为疾病因（如丧失性趣）和把轻微的疾病夸大（如过敏性肠胃症）。他认为。诸如紧张、嗜烟、失眠、过敏、阳痿、皮炎，都可归入其中。多年从事胆固醇研究的德国医生、研究员马帝亚斯・雷特在其相关著作中认为：胆固醇存在于所有细胞中，它是人体生命正常运转所必需的。８０％的胆固醇是人体组织制造的，某些特定食物可以提供类似的物质。“必要”的胆固醇是很难界定的，因为其参数是随着年龄和性别而变化的。最新研究证明，胆固醇不像人们所说的那样是诱发心血管疾病的主要因素之一。这就对把控制胆固醇作为生活准则提出了质疑。即使是控制是必要的，首选方式也是自然方式，而不是服药。他认为，“降低胆固醇药品销售公司将胆固醇变成了万能的替罪羊。”现在的情况是，无数的医院，无数的药品经销商，无时无刻不在提醒人们不要忘记自己患了需要治疗的各种真真假假的疾病，无时无刻不在宣传他们发明了什么灵丹妙药，无时无刻不在号召人们来医院和吃药。而谁都不可否认，过度的保健，过度的医疗，过度的用药，过度的营养，正在损害人类的健康，使人类日益丧失抵抗疾病的能力。医学不是正在走向其反面吗？
当代医学不仅关注疗效，不断改进诊断和治疗的方法，同时也关心医学的社会、伦理、经济层面的问题是第八个变化。由于当代医学对人体的干预愈来愈大，引发的伦理社会法律方面的问题也层出不穷，医学与文化、传统的冲突也越来越多。医学在获得社会赞许的同时，从来没有像现在这样受到社会的指责和批评。于是，在医院、医科大学、研究所，各种各样的伦理委员会、药物伦理审查委员会出现了。任何一种新药、新的诊治设备、新的手术方式，不仅要求在技术上科学可靠的，经得起检验，而且要求在伦理道德方面也是能够得到支持和认可。包括医学伦理学、医学法学等在内的医学人文社会医学，成为医学生的必修课程，成为执业医师的考核内容，并且正在逐渐成为现代医学的一个重要组成部分；与此同时，在西方，在我国，临床决策，循证医学（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ Ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，基于科学证据的临床医学），亦即对任何一个病人治疗方案的科学可靠性、社会伦理可允许性、经济可承受性的全面思考和论证，正在成为一门学问，成为当代医生们的热门话题，并引起了社会的广泛关注。
医生与病人在医学中是相互依存关系。自古以来，医生视为病人治病是自己的天职，病人视医生为自己的救命恩人。一种互信、互赖的友善关系，贯穿于古今中外的一切医患关系中。但是，在现今，医患间的这种互信互赖的关系正在悄悄地发生变化。一方面，由于大量的设备拥入保健服务之中，医患间的关系物化，医患间先前那种直接相互接触和交流的关系大大减少；另一方面，许多医生为病人治病，是着眼于病人口袋中的钱。而病人则视看病为自身的消费，是出钱购买医生的服务。一种消费关系、买卖关系、合约关系，取代了原先的诚信关系。既然是买卖，则需要彼此防范。于是，医患之间，相互诈骗，彼此防范，对簿公堂的事例屡屡发生，带保镖的医生也在我国出现了，病人杀害医生的事情也发生了。这是医学的悲哀。医患关系的物化与商品化是医学发展的第九个变化。
在医学早期阶段关心贫困者是其基本的人道关怀。医学初期与宗教的关系密切。中世纪前教会收容所里的病人，都是穷人。公元九世纪设立的许多医院，也收容穷困病人。医学关心穷人反映了医学的人道主义的性质。“若有疾厄来求救者”，医生“不得问其贵贱贫富”（孙思邈），是对医生品质的基本要求。但是，现时的医学，在这个问题上也发生了变化。美国哈斯迁中心于１９９７年发表的一个研究报告《医学目的：确定新的优先战略》中说：“正如世界卫生组织所述，沿着用更昂贵的治疗方法治疗更少数人疾病的方向发展。”（《医学与哲学》，１９９６年第７期）不久前，世界卫生组织的专家蒂基・潘就批评当前医学研究嫌贫爱富。这的确是现时医学的事实。医院的改革，首先为有钱的人想得多，为他们服务的设施源源不断地提升。特诊、特殊病房、特殊护理、特殊检查、特殊饮食，无一不指向富裕和有钱的阶层，而为贫困者着想的举措却是凤毛麟角。美国医学会的一位主席公开宣称：医疗应该只为那些有能力支付费用的人提供服务。正如美国社会学家文森特等人所说：“尽管自称有拯救生灵的崇高目的，但医疗保健机构实际上是一种追求利润的商业活动。”（文森特・帕里罗等：《当代社会问题》，第３９５页，华夏出版社，２００２年）我国国务院一项权威调查显示：城市中有２９．１％的患者有病不上医院看病，４８．９％的应住院的病人不敢住医院?健康报，２００５年１月１１日?。有多少院长们为那些住不上院、看不上病的人着想呢？更有甚者，有的医院竟将交不起费用的病人深夜抛弃荒郊。最近官方承认“医改”失败就是最好的证明。我们知道，和在经济发展上，没有贫困人群的富裕就没有整个社会的富裕一样，没有贫困人群的健康，就不会有整个人类的健康。医学的这一令人恶心的变化将把医学引向灾难。当今医学这种由关心穷人转向嫌贫爱富是第十个变化。
医学这些变化实质上就是医学观和医学价值观的变化，是医学价值目标和价值取向从单一走向多元。医学不再仅是生物医学了，而且正在将社会、文化、环境纳入自身的视野；医学的价值目标，不再是以前那样以治病救人为单一的价值取向了。正如美国医学批评家罗伊・波特所说：“医学已经征服了许多疾病，缓解了疼痛，它的目标已经不再如此清楚，它的授权已变得混乱。它的目的是什么？它应当在哪里停止？医学可能迷失方向，或需要重新定义其目的何在。医学的主要责任是无论在什么情况下都要尽可能使人们活着吗？或者它仅仅是一种产业服务，去满足它的顾客提出的无论什么稀奇古怪的要求吗？”（《剑桥医学史》，第１０～１１页，吉林人民出版社，２０００年）。
医学的所有这些变化，包括已经开始或即将开始的变化，都已给人类的生活和生命带来意想不到的冲击，例如如何对待克隆人的问题，联合国甚至都通过了禁止克隆人类的决议；而另一些问题，诸如是否可以开展胚胎干细胞研究等，一些国家正处于徘徊和犹豫不决之中。而我国的目前的医学教育是否注意到这些变化？如果注意到了，那么我们应该如何看待当代医学的双重性？如何看待医学的生活化？这些都是摆在医学院校师生、医疗机构官员和医护工作者面前的问题。尤其是对那些刚刚进入医学院校的新生而言，他们今后会不会善待生命？会不会只注意患者的局部病变而不去关注整个病人？会不会嫌贫爱富？会不会屈从医药商的要求开处方？会不会受金钱的驱使大做那些未经充分科学证实的手术？会不会把医学当作一件善事来做？这些问题关系到医学的兴衰、人民的健康和民族的荣辱。我认为，这不仅是从事医学工作的人需要关注和思考的问题，也是全社会都应该关注和思考的问题。
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